病気やケガで入院したり、仕事を休まなければならなくなったりすると、心配になるのが「医療費」と「収入の減少」です。
そんなときに役立つのが、
- 高額療養費制度
- 傷病手当金
です。
どちらも健康保険の大切な制度ですが、「名前は聞いたことがあるけれど、よくわからない」という方も多いのではないでしょうか。
まだ若いうちは病気になることも少なく、こうしたサポート制度について深く調べる機会があまりないせいか知らない方がほとんどだと思います。
妊娠出産にはトラブルが起きることも多く、こうした制度を知っておく必要があります。
妊娠・出産でのトラブルで入院した場合「高額療養費制度」、会社を休むことになった場合には「傷病手当金」の制度を使うことができます。
この記事では、それぞれの制度の仕組みや対象者、申請方法をわかりやすく解説します。
高額療養費制度とは？
高額療養費制度とは、医療費が高額になったときに、自己負担額を軽減してくれる制度です。
病院で支払う医療費が一定額を超えると、超えた分が後から払い戻されます。
どんなときに使える？
例えば、
- 入院
- 手術
- がん治療
- 長期治療
- 高額な薬の使用
などで医療費が高くなった場合に利用されます。
自己負担には上限がある
健康保険では通常、医療費の自己負担は3割ですが、さらに「月ごとの上限額」が設定されています。
上限額は、
- 年齢
- 所得
によって異なります。
例：年収約370万〜770万円の場合
1か月の医療費が100万円かかった場合
通常の3割負担：
→ 約30万円
しかし高額療養費制度を使うと、
自己負担は約8〜9万円程度
になるケースがあります。
※食事代や差額ベッド代などは対象外です。
申請方法は？
一度病院で支払い、その後健康保険へ申請します。
「限度額適用認定証」を使うと便利
事前に申請しておくと、病院窓口での支払いが自己負担上限額までになります。
高額な入院予定がある場合は、事前申請がおすすめです。
最近はマイナ保険証対応の病院で、自動適用されることも増えています。
対象にならないもの
以下は対象外です。
- 差額ベッド代
- 食事代
- 先進医療の一部
- 保険外診療
世帯合算や多数回該当もある
同じ世帯で医療費が高額になった場合は合算できることがあります。
また、1年以内に高額療養費制度を何度も利用すると、さらに上限額が下がる「多数回該当」という仕組みもあります。
傷病手当金とは？
傷病手当金とは、病気やケガで働けず、会社を休んだときに生活を支える制度です。
会社員などが加入する健康保険から支給されます。
どんな人が対象？
対象となるのは主に、
- 会社員
- 公務員
- 社会保険加入者
です。
※国民健康保険には基本的に傷病手当金はありません（自治体独自制度を除く）。
支給される条件
以下の条件を満たす必要があります。
① 病気やケガで働けない
医師の判断で「労務不能」と認められる必要があります。
② 連続3日間休む
最初の3日間は「待期期間」です。
4日目以降から支給対象になります。
③ 会社から十分な給与が出ていない
有給休暇中などで給与が出ている場合は調整されることがあります。
いくらもらえるの？
一般的には、給与の約3分の2が支給されます。
支給期間
通算で最長1年6か月です。途中で復職しても、通算でカウントされます。
申請方法
健康保険へ申請書を提出します。
申請書には、
- 本人記入欄
- 会社記入欄
- 医師記入欄
があります。
通常は1か月ごとに申請することが多いです。
高額療養費制度と傷病手当金の違い
| 制度 | 内容 |
|---|---|
| 高額療養費制度 | 医療費負担を軽くする |
| 傷病手当金 | 休職中の生活費を支える |
つまり、
- 「病院代」の支援
- 「生活費」の支援
という違いがあります。
両方を同時に利用することもあります。病気やケガは突然起こるものです。
特に、
- 長期入院
- がん治療
- メンタル不調による休職
などでは、医療費と収入減少の両方が家計に影響します。
制度を知っているだけで、必要以上に不安にならずに済むことがあります。
まとめ
高額療養費制度
- 医療費が高額になったときの負担軽減制度
- 自己負担額には上限がある
- 限度額適用認定証で窓口負担を減らせる
傷病手当金
- 病気やケガで働けないときの生活保障
- 給与の約3分の2が支給
- 最長1年6か月受け取れる
もしものときのために、加入している健康保険の制度を一度確認しておくと安心ですね。